אנשים רבים מבטחים עצמם בביטוח סיעודי על מנת שבבוא היום לא יצטרכו לדאוג למימון עבור טיפול סיעודי. כיצד ניתן להתמודד עם חברות ביטוח שמסרבות לשלם את תגמולי הביטוח?
מהן הסיבות בגינן חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד?
אנחנו משלמים כל חיינו בעבור ביטוח סיעודי, באופן פרטי, דרך המעביד, או דרך קופת החולים, אך לא אחת, חברת הביטוח דוחה את התביעה הסיעודית, על אף הפרמיות הגבוהות אותן שילמנו כל חיינו, ודווקא בתקופה בה אנו נדרשים לכספים אלו יותר מתמיד.
נוצר מצב בו חברות הביטוח נמנעות מלשלם תגמול סיעודי למבוטח ולרוב הדחיה אינה מוצדקת .
על פי הוראות הפיקוח על הביטוח נקבע כי אדם שאינו מסוגל לבצע חלק מהותי מהפעולה (לפחות 50% ממנה) ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה כלל.
ברוב פוליסות הביטוח נדרש חוסר יכולת לבצע 3 פעולות מתוך 6 פעולות – הלבשה, רחצה, ניידות, מעבירים אכילה וחוסר שליטה על הסוגרים.
חברות הביטוח לא אחת טוענות כי המבוטח אינו עונה על הגדרת מקרה הביטוח, עונה רק על פעולה אחת, או שתיים, מתוך ה 6 ולכן אינו זכאי לתגמולי ביטוח.
גם בהגדרה הנוספת של תשישות נפש, מערימות חברות הביטוח קשיים, כך שאדם שאינו עונה להגדרה במלואה, הדורשת גם פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית, גם ירידה ביכולתו האינטלקטואלית, גם ליקוי בתובנה ובשיפוט, גם ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וגם חוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, לא יוגדר כסיעודי ותביעתו תדחה.
יש שחברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד בטענה כי מקרה הביטוח קרה קודם לצירוף המבוטח לפוליסה. או כי במועד הצירוף לא גילה המבוטח עובדה רפואית מהותית.
חברות הביטוח דוחות תביעות גם כשמתקיים חריג בפוליסה לדוגמא תאונת דרכים או תאונת עבודה, או בטענת התיישנות.
בשנה האחרונה התחלפו המבטחות בקופות החולים, כך שחברות הביטוח דוחות תביעות בטענה כי מקרה הביטוח ארע במועד בו היתה מבטחת אחרת בתמונה, ובכך מסירות מעצמן אחריות .
מומלץ להיוועץ בעורך דין הן בשלב הגשת התביעה ובטח לאחר דחייתה.
אין לקבל דחיית תביעה כמובן מאליו – יש לבדוק אם הדחיה נעשתה כדין.
עורכת דין סיגל רייך הבמה הדיגיטלית לגילאי הגיל השלישי https://diklaep.co.il/stage/family/
